[ad_1]
澳大利亚运输安全局（ATSB）周三发布了一份最终报告，详细说明了四年前在布里斯班发生的涉及马来西亚航空公司空客 A330-300 的严重事故的调查结果。 该报告揭示了在起飞和起飞前的一连串潜在的灾难性错误。
A330-300 起飞时皮托管盖留在原位
2018 年 7 月 18 日深夜，一架马航空客 A330-300（注册编号为 9M-MTK）从布里斯班机场 (BNE) 起飞，搭载 215 名乘客和 14 名机组人员至 吉隆坡 (KUL). 在推后，ATSB 报告显示飞机的三个皮托管（空速传感器）上留下了盖子。 从起飞初期开始，仪表显示红色速度标志代替空速指示，之后出现不切实际的低空速。
“直到飞机的速度太高而无法安全拒绝起飞，机组人员才对速度标志做出反应，然后继续起飞。机组人员没有听到机组人员最初的紧急情况无线电广播空中交通管制员，”报告中写道。
.png)
马来西亚航空公司的空中客车公司当晚在布里斯班返回，皮托管盖仍在原位。 照片：ATSB
ATSB 在出发前识别出多个故障
空中客车在执行故障排除和其他程序时爬升至 11,000 英尺并盘旋，导致飞机的空中数据系统关闭。 使用备用速度表、空速管理程序和布里斯班 ATC 的协助，飞行员能够安全降落在 布里斯班机场。
经过复杂而长期的调查， ATSB 确定了一系列主题的安全因素，包括驾驶舱和地面操作、飞机警告系统、空中交通管制、机场图表以及风险和变更管理。
“乍一看，观察者可能会感到困惑，为什么多次检查无法在飞行前检测到皮托管盖的安装，或者机组人员如何在没有显示任何有效空速的情况下完成起飞，“ATSB 首席专员安格斯·米切尔说。“这导致 ATSB 进行了近年来最实质性和最复杂的调查之一。”
ATSB 报告诅咒飞行员
ATSB 报告指出，机组人员、工程师和签派协调员被要求进行各种起飞前检查，以识别飞机损坏或其他不安全情况，例如安装皮托管盖。 黄蜂是布里斯班机场的一个问题 需要使用皮托管盖。 然而，这些检查被完全省略或仅部分完成，原因有多种，包括沟通不足和尽职调查减少。 在布里斯班的其他马来西亚航空公司的周转中，报告发现一些机组人员、工程和调度人员的巡视检查也被遗漏或不完整。
报告发现，起飞期间两名飞行员之间的意外、不确定性、时间压力和无效沟通可能导致压力和高认知工作量。 机长作为机长，在发现问题时没有果断地宣布存在问题或明确说明问题的性质，从而延误了副驾驶的反应。
.png)
重建 9M-MTK 上的皮托管盖，显示皮托管盖损坏和拖缆在飞机蒙皮上的摩擦痕迹。 照片：ATSB
马航在布里斯班做出改变
尽管机长和副驾驶试图传达有关空速问题的信息，但他们之间的协调有限，这降低了他们解释情况和尽早做出决定以安全拒绝起飞的能力。
“当晚的几个人，以及其他场合的同行，都表现得好像进行各种外部飞机检查是别人的责任，” 报告说。 “大多数问题本可以通过更好的沟通得到解决。”
事件发生后， 马来西亚航空公司 增加了要求在飞行甲板上放置标牌的程序，以在安装皮托管罩时向机组人员发出视觉警报； 对布里斯班的工程安排进行了更改，降低了出错的可能性； 向飞行机组人员发布了一份飞行安全公告，内容是在绕行期间保持警惕； 并对变更和风险管理流程进行了大量更改。
“所有相关组织的合作非常令人鼓舞，尤其是他们采取的安全行动的数量，”米切尔先生说。 “由于这项广泛的调查，许多安全漏洞已经得到解决。”
[ad_2]
阅读更多